Fecha de Nacimiento  *

Teléfono  *

¿Tiene dentro de su cuerpo alguno de los siguientes objetos?  *  articulaciones artificiales o extremidades   clavos o tornillos médicos   marcapasos   otros 

¿Sufre de problemas de salud como?  *  corazón o arterias   articulaciones o músculos   hernia discal o spondylolisys   trombosis aguda   tumores   epilepsia   inflamaciones o heridas   otros 

¿Esta usted?  *  embarazada   bajo tratamiendo médico o de especialistas 

En caso de ser afirmativo, ¿Cual es la razón?

Nombre del doctor o especialista

No. Teléfonico

¿Toma medicamentos? ¿Cuales?

Observaciones